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中医四诊合参,腹泻病辨治谈中医四维论治体系

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中医四诊合参,腹泻病辨治谈中医四维论治体系

《内经》对腹泻病虽无专篇讨论,但相关内容 很丰富,其中蕴涵辨病论治、审因论治、辨证论 治、对症治疗 “四维一体”的完整诊疗思路,奠 定了中医学四维论治诊疗体系的基础,仅用 “开 ‘辨证论治'之导源” [1 ] 总结其学术成就,难以体现 《内经》对中医学诊疗理论的学术贡献。1 辨病论治《内经》将腹泻以 “泄”称之,却未止于 “泄” 的概称,而是进一步分为飧泄、濡泄、洞泄、溏泄 等更加具体的疾病病名。特别是飧泄 , 《藏气法时 论 》 《百病始生》指出 “食不化”为其诊断要点; 《阴阳应象大论》指出 “清气在下”为病机要点; 《四时气》有 “取三阴之上,补阴陵泉,皆久留之, 热行乃止”的具体治疗方法,即明确了病名、病机 而后进行治疗,是辨病论治模式之雏形 。 《论疾诊 尺》提出 “手足寒,难已……手足温,易已”的预 后判断方法,使辨病论治体系更加完善; 而 《疏五 过论》的 “医工诊之……不知病名……不知病情, 此亦治之一过也” ,则是对辨病论治重要性的告诫。 《内经》尚有善泄、血泄、虚泄、冷泄、流泄、 溢泄、大泄、暴泄、泄满、泄风等不同术语、病名, 既体现了腹泻病临床的复杂性,也说明当时对疾病 认识的不统一性。而仁智所见不同的状况一直存在, 如 《难经》云 : “泄凡有五,其名不同。有胃泄, 有脾泄,有大肠泄,有小肠泄,有大瘕泄 ” ; 《时病 论》曰 : “有寒泻、火泻、暑泻、湿泻、痰泻、食 泻,虽不因乎伏气,又不得不并详之” 。现在临床很 多腹泻病难以确诊,仍无统一诊断标准和治疗方案, 直接以慢性腹泻或腹泻待查为诊断的病例仍然不少。 无论是传统的望闻问切,还是现代的超声、肠镜; 无论是汤剂、散剂,还是针剂、片剂; 无论是传统 病名,还是现代病名; 都是对 《内经》辨病论治学 术思想的传承与发展。止于 《内经 》 《难经》既定 的病名,囿于 “暴注下迫,皆属于热”的病机,显 然不是辨病论治初始目的之所在。2 审因论治《徵四失论》曰 : “诊病不问其始……何病能 中 ” ,《至真要大论》云 : “必伏其所主,而先其所 因” ,可见 《内经》对病因学非常重视 。《太阴阳明 论》曰 : “食饮不节,起居不时者……下为飧泄” ; 《生气通天论》云 : “因于露风……乃为洞泄 ” ; 《阴 阳应象大论》道 : “湿胜则濡泄 ” ; 《举痛论》说: “寒气客于小肠,小肠不得成聚,故后泄腹痛矣” 。 以上论述是对不同腹泻病不同形成原因的认识,虽 然没有记载具体的治法,审察一病一因的思路已经 初具 。 《景岳全书 》 “治泻不利小水,非其治也” , 《医学三字经 》 “湿气盛,五泻成,胃苓散,厥功 宏” ,是后世对审因论治继承和发展的具体体现。 病因是疾病的启动因素,审因论治是临床诊 疗体系中不可或缺的诊疗模式。没有 “具体的病 因”就无从谈起审因论治。以临床为基础,以古 典医籍为依托,以现代科技为指导,针对每一具 体病证进行病因学研讨,当为病因内涵构建之要 务 [ 2 ] 。随着对腹泻病因的认识,治疗方法也应更加 精确。局限于 “无湿则不泄”实非审因论治发展的 要求。逐病审求病因,将病因具体化,提高诊疗的 准确性,才是对审因论治的真正传承与发展。3 辨证论治《至真要大论》说 : “厥阴司天,风淫所胜…… 民病胃脘当心而痛……食则呕,冷泄腹胀,溏泻瘕水闭,蛰虫不去,病本于脾……阳明司天,燥 淫所胜,民病……寒清于中,感而疟,咳,腹中 鸣,注泄鹜溏……病本于肝 ” ; 《气交变大论》曰: “岁木太过,风气流行,脾土受邪,民病飧泄” ; 《金匮真言论》云 : “长夏善病洞泄” ; 《阴阳应象 大论》道 : “春伤于风,夏生飧泄” 。由以上论述 可见 ,《内经》已经认识到腹泻与五运六气、季节 的相关性 。《气交变大论 》“上知天文,下知地理, 中知人事,可以长久” ,及 《六元正纪大论》 “通 天之纪,从地之理,和其运,调其化”等论述, 显然是天人相应诊疗思路的体现,也是中医辨证 论治模式产生的标志。笔者 [3 ] 认为,辨证论治是 把人的体质禀赋,以及人所处的地理环境、时节 气候、自然社会等因素作为证候判断依据进行治 疗的,正如方药中 [4 ] 所言 “因人、因时、因地制 宜,采取相应的治疗措施,这就是辨证论治” 。苏 芳静 [ 5 ] 指出,急性腹泻以夏秋为多见,青年患者居 多,四季发病证候不同; 龚军 [ 6 ] 认为,年龄、病程、 职业对腹泻型肠易激综合征的发病与中医体质分析 存在相关性,改善患者病理体质可有效预防疾病的 发生发展。可见在病因、病机之外,体质、地域、 时节因素也是影响腹泻病诊疗和转归的因素之一。 研究不同人群、地域、环境条件对腹泻病影 响的因素,是天人相应理论的具体应用,是对中医 辨证论治基本特色的发展。4 对症治疗有效地对症治疗,不仅可以解除患者的痛苦, 增强患者的信心; 同时使机体处于相对有利的状 态,为解除疾病赢取时间 [7 ] 。如今,对于某些腹 泻患者来说,西医补液治疗已经被认可,止泻仍 是临床不可或缺的治法。在 《内经》时代补液条 件匮乏的情况下 , 《标本病传论》曰 : “先疾而后 泄者治其本; 先泄而后生他病者治其本,必且调 之,乃治其他病” 。用 “先泄” “后泄”道出了是 否进行止泻的鉴别要点,用 “必”字道出了止泻 治疗的重要性。止泻为减少 “后生他病”起重要 作用,以 “必且调之”加以要求,显然是准确的。5 建构四维论治诊疗体系辨病论治、审因论治、辨证论治、对症治疗分别 针对疾病的病机、病因、证候、症状进行 “靶向”治 疗,四种辨治方法既互相联系,又互有区别,临床上 不分主次,层次上不分高低,都有不可避免的局限 性,既不可偏废也不可互相替代,四维一体才是中医 学完整的辨治体系 [ 3, 8- 9 ] 。《内经》虽未提出治疗腹泻 病完整的治法和方药,却蕴涵着辨病论治、审因论 治、辨证论治、对症治疗四维一体的完整的诊疗思 路,奠定了中医学四维论治诊疗体系之基础。 根据腹泻病的不同病机、病因、证候、症状 表现,制定 “四维一体”的治疗方法,基于 《内 经》建构中医 “四维论治”诊疗体系,不仅是中 医诊治腹泻病的研究方向,也是对经典的全面传 承与创新。在疾病发生、发展变化过程中,病因、 病机、证候、症状是从不同角度对一种疾病或一 名患者的认识和反映,其间既有紧密的联系,又 有本质的区别,所以才有审因论治、辨病论治、 辨证论治、对症治疗四种不同的诊疗模式。用 “四维论治”理念引领中医理论创新与临床实践, 建立中医 “四维论治”新常态,对制定完善的诊 疗规范,形 成 中 医 完 整 的 诊 疗 体 系 具 有 重 要 意义。来源:北京中医药 作者: 马冠军

辨证论治是通过中医四诊合参“辨”出结果“证”,据“证”确定治疗方法的一种诊治模式。辨证论治只是中医学的诊治模式之一而不是唯一,虽是常用的诊治模式之一但不是“全能”。为了“人为地”保持中医特色,“违心”地说中医就是辨证论治,既会“曲解”辨证论治,也在影响着中医的临床实践和健康发展。

辨病是治病求本的重要环节

《内经》记录病名300余种,证名不足30种。《金匮要略》几乎都以病名立篇,已有独立的疟病、奔豚气病、水气病、黄疸病篇,水气病还有风水、皮水、正水、石水等进一步类分,黄疸病有谷疸、酒疸、女劳疸等进一步类分,创制的方药至今仍被中、西医广泛应用。近代中医学家方药中感叹:“由于近代中医不少人强调‘辨证’,不太十分重视‘辨病’,因此,现代不少同志对中医的病名已经不太熟悉。”近代中医学家赵锡武曾说:“辨证不能离开病之本质……有病始有证,而证必附于病,若舍病谈证,则皮之不存毛将焉附。”临床上,胆囊炎、肝炎、阴囊炎、膀胱炎、前列腺增生等不同的疾病,都会表现肝胆湿热证。不寐、吐酸、头痛、眩晕、鼻衄、咳血、吐血等不同的疾病,都会表现肝火上炎证。这些中、西医不同的病,虽有相同的证,是不可能用一组方药进行“异病同治”都获取良效的。同病同治才是其常,异病同治仅是其变。近代中医学家蒲辅周也有提醒:“重视中医的病名甚为重要,不能说中医只辨证不辨病,辨病亦是祖国医学治病求本的重要环节。”

审因论治应广泛应用

《内经》既曰“治病不问其始……何病能中”,又言“必伏其所主,而先其所因”。宋代陈言说:“凡治病,必须识因,不知起因,病源无目。”先贤对审因论治如此重视,现代临床亦是如此。

如血虚证,可由思虑过度、劳倦内伤、脾胃素虚、久病失养或失血过多诸种原因引起,仅就失血过多而言,也有咯血、吐血、便血、月经过多等不同原因,不会有哪位中医只依据证候不考虑病因而进行处方用药。如肝郁脾虚证,若因肝气郁滞、疏泄条达失职而“木不疏土”,或因肝气横逆侮脾而“木旺侮土”,皆当治肝为主治脾为辅;若因脾虚而后肝郁的“土虚木克”,则当治脾为主治肝为辅。证虽同而因不同,若不审因无以求全效,因此,审因论治也应当作为重要内容在临床上广泛应用。

对症治疗不可少

一般来说,通过辨病论治、审因论治、辨证论治,症状会迎刃而解,可医师无能为力的时候太多了。晚期癌症的病因很清楚,病名会很确切,证候会很明晰,无论中、西医,解除病人痛苦症状的对症治疗也不得不首选。针对“疾病本质”的治疗固然重要,无奈地“头痛医头,脚痛医脚”也不可少。

中医经典理论并没有完全否定对症治疗,早期由于医疗水平的限制,对症治疗运用得更多。《内经》中的“大小不利治其标”就是典型的对症治疗。《伤寒论》有“观其脉证,知犯何逆,随证治之”,有学者考证,宋以前没有“症”字,“证”有时所指就是病人的各种异常症状。现代中医学者仝小林有言:“张仲景这种对症治疗、急则治标的思想,实际上与现代急症治疗学思想是完全一致的……在现代临床中,对症治疗也是临床不可或缺的重要内容。”

4种诊治模式不可或缺

在《神农本草经》记载的药物主治中,有针对中风、温疟、霍乱、肠澼、风痹、疽、痔等病名的辨病论治;有针对诸毒、三虫、风邪、恶虫、百精老物、瘴气等病因的审因论治;有针对诸虚、瘀血、痹气、寒热、不足、结气等证候的辨证论治;有针对大热、烦满、心下逆气、口干舌焦不能息、肢节痛、肠鸣等症状的对症治疗。可见其诊疗模式是纷呈的。

徐灵胎在《兰台轨范·序》中说:“欲治病者,必先识病之名,能识病之名,而后求其病之所由生。知其所由生,又当辨其生之因各不同,而病状所由异,然后考其治之之法。一病必有主方,一方必有主药”,体现出徐师治病是分别考虑病名、病由、病状后而进行的。“一病必有主方”与现在不少学者提出的“专病专方专药”其实质都应该是辨病论治。

每一种疾病都是有原因的,无论中医或西医皆称之为病因,针对病因的治疗是审因论治;每一种疾病的发生、发展变化都有特定的机理,中医称为病机,西医称为病理,针对病机或病理的治疗是辨病论治;每一位病人的体质、年龄、发病季节、地域、病程阶段、并发症都有差异,即是同一疾病,临床证候却不同,针对证候的治疗是辨证论治;疾病过程中,每一个病人都有特殊的痛苦感受和异常体征,中医皆称为“症”,针对症的用药就是对症治疗。

病因、病机、证候、症状是一脉相承的,是疾病发生、发展、变化过程中,对病人及疾病从不同角度的认识和反映,所以才有审因论治、辨病论治、辨证论治、对症治疗四种不同的诊治模式。医学的发展永远没有尽头,很多疾病的病因明确,病机不一定明确;证候典型,具体病因不一定清楚;有些病因、病机、病名都明确却无能为力,只有采用无可奈何地对症治疗。所以说,无论理论上或临床上,四种诊治模式都是不可或缺的。

辨证论治不可替代其他诊疗模式

19世纪初,西方科学渐入中国,实验加推理的西医学思维方法,使以自然、整体为思维方法的中医学“千年辉煌”产生了危机。因为中医的“病”与西医的“病”确实没有可比性,辨证论治作为中医特色被提出而日益“受宠”。

在中医院校教材中,明确辨证论治为中医学的特点,这本无可厚非,但辨证论治的概念、意义、作用却一再被过度涵括,从此淡化了审因论治,对立于辨病论治,不屑于对症治疗,甚至部分文章有不谈辨证论治就不是中医的言论。半个多世纪统一教材的医学教育,中医学子被灌输的都是辨证论治,脑海里仅有辨证论治一杆永远不能倒下的“旗帜”。临床思绪都局限于辨证论治的结果是,辨证论治因“越俎代庖”而不堪重负,在被“全能”地“捧杀”中渐渐成为“无能”的质疑对象。

在临床实践中,任何一个中医师都不是仅用辨证论治一种方法,而是自觉或不自觉地根据病人的病情状况,有侧重地选择、应用辨证论治、辨病论治、审因论治和对症治疗。这4种诊治模式是针对病人的一个问题或者互相影响的几个问题而采取的不同方法,既互相联系,又互有区别,临床上不应分主次,层次上不应分高低,都有不可避免的局限性,既不可偏废也不可互相替代。只强调辨证论治或其他任何一种诊治模式而忽视其他,都是片面的、不完整的,“四维一体”才能体现中医诊治体系的全部内涵。面对现实回归临床,辩证地对待辨证论治才能促进中医的健康发展,发展的中医才能有特色可言。

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